三公扑克

  糖尿病属于“消渴”的范畴，消渴是以多饮多食多尿，身体消瘦为特征的一种疾病，消渴之名首见于《黄帝内经》，东汉著名医家张仲景在《金匮要略》将消渴分为三种类型，渴而多饮者为上消，消谷善饥者为中消，渴而多尿者为下消，但是我们临床上发现很多糖尿病是没有“三多一少”的症状，比如肥胖性2型糖尿病，还有一些患者体检中发现血糖升高，达到了糖尿病的诊断标准，但是又没有任何症状，这部分糖尿病的病人应属于“脾疸病”的范畴，所以我认为糖尿病与消渴病两者不能完全划等号。中医关于糖尿病的认识有超前性，中国是世界上认识糖尿病最早的国家之一，早在殷周时代，当时人们对22种疾病有简单的认识，其中有种叫“尿病 消疾”的疾病，为古代最早的糖尿病病名。

  中医认为糖尿病的发生与禀赋不足，五脏虚弱，饮食不节，情志过极，外感六淫毒邪侵害等因素有关，其病机是：

  一 、阴虚为本，燥热为标。病位肺、脾（胃）、肾三脏，三脏中虽有所偏重，但往往又是互相影响的，如肺燥津伤，津液失于散布，则脾胃不能濡养，肾精不得资助，脾胃燥热偏盛，上可燥伤肺津，下可耗伤肾阴，肾阴不足，阴虚火旺，亦可上灼肺胃，终致肺燥胃热肾虚，故“三多”之症常可互相并见，消渴虽有虚实之分，然三消之证多虚，并本在于肾虚，因为肾藏精主水，为水之脏。《灵枢·五变篇》云：“五藏皆柔弱者，善病消瘅”《灵枢·本脏篇》云：“心脆则善病消瘅热中”、“肺脆则苦病消瘅易伤”、“肝脆则善病消瘅易伤”、“脾脆则善病消瘅易伤”、“肾脆则善病消瘅易伤。”临床上治疗常用增液汤、生脉散、甘露饮、消渴方等治疗消渴，我临床常用的基本方是黄芪、山药、葛根、知母、丹参、山茱萸、天花粉、茯苓、五味子、生地、熟地，枸杞子、麦冬，从肺、脾、肾三脏入手，尤以脾肾为重点，着重于先天后天两方而滋养培本论治，此外，肝在消渴病变全过程也属重要地位，而脾不散津，津液代谢失常为消渴发病的首要因素，故肝郁，脾不散津为糖尿病的始动因素，因此，又有消渴“从肝论治”“从脾论治”的理论。

  二、因为血瘀与消渴之间互为因果关系，正如《灵枢·五变篇》云：“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”气阴而伤，往往导致气滞血瘀，血瘀气滞影响水津输布而加重消渴，当瘀血之症表现实证时，如舌质紫暗或者暗淡，有瘀点瘀斑，或舌下静脉曲张，或面有瘀斑刺痛固定不移等，用基本方+治宜化瘀之药，可以增强疗效。

  三、辨证与辨病结合，不拘泥于基本方一法，打破“三消”定位治疗消渴，治疗尤重脾胃，提倡“健运脾胃，柔肝固肾”的治疗思路。

  四、运用中医“治未病”理论防治并重，统计资料表明，80%2型糖尿病患者于前期、早期发病仅存在肥胖，辩其病机以“气虚、阳虚、痰湿、气郁、络滞”为主，治疗益气健脾、化痰祛湿、温阳活血通络为主，可有效预防并推迟糖尿病及其并发症发生发展。

  五、消渴肾病是由于消渴日久迁延不愈所致，病机特点是本虚标实，以肾元不足为本，真阴耗伤，阴损及阳是其基本发展趋势，在疾病不同发展阶段，病机重点有所不同，早期燥热阴虚，日久耗气致气阴两虚，肾气不固，筋脉失养，气虚血瘀，随着病情发展或者治疗不当，肾元进一步受损，因气属阳，气虚日久阳亦不足，阴阳互损，阳损及阴，阴虚极则阳亦伤，所以阴阳俱虚，气血两亏，病至晚期，缠绵日久，肾之衰败，气血阴阳俱虚，血脉瘀阻，浊毒内停，变证峰起，五脏俱伤，治疗棘手，①阴阳两虚者，以乏力、气短、多汗、下肢浮肿，舌质淡红脉细无力或细数为辩证要点，治宜益气养阴，参芪地黄汤、生脉散合六味地黄汤。②肝肾阴虚者 ，以烦燥易怒、腰酸、两目干涩、视物模糊、耳鸣、头晕、舌红少苔，脉弦等阴虚内热之症辩证要点，治宜养阴清热，滋养肝肾，故麦味地黄丸合二至丸加减。③脾肾阳虚者，以腰以下肿，大量蛋白尿，纳差便溏，尿少，舌体胖边有齿痕苔白，脉细弱为辩证要点，治宜补肾健脾，温阳化气，方以实脾饮、济生肾气丸合真武汤加减。④阴阳俱虚，五脏俱损，以面色?白或黧黑，纳差，恶心、呕吐、便溏，肢体浮肿，舌质淡苔薄白脉沉细为辩证要点，治宜滋阴温阳，方以金匮肾气丸、大补元煎加减。

  六、消渴痹证以麻、凉、痛、萎为四大主症，其主要病机以气虚、阴虚、阳虚、失充为本，以瘀血痰湿阻络为标，瘀血始终贯穿于本病病程的始终，辩证首辩虚实，虚当辨气虚、阳虚、阴虚之所在，实当辨瘀与痰、寒湿之所别，但总以虚中挟实最为多见，治疗在辨证施治的前提下，酌情选用化瘀通络之品，取其“以通为补”之义，补阳还五汤、当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤、阳和汤、芍药甘草汤合桃红四物汤为常用方剂。

  案：

  陈某某，女，72岁，2023年7月就诊。

  主诉：口干多饮20余年。

  现病史：患者20余年来一直有口干多饮等症，在某三公扑克 诊断为“2型糖尿病”一直以格列喹酮30mg 3#/日，盐酸二甲双胍片 0.5 2片/日维持治疗，血糖控制情况不理想，空腹血糖8-9.6mmol/l之间，餐后血糖12-13mmol/l之间，因不接受进一步加西医药治疗，害怕其副作用而求治于中医，刻症：口干乏力，消瘦，视物模糊，腰酸，舌质偏红，苔薄脉细数，中医辩证：阴虚燥热，气阴两虚，肝肾不足，治疗：补肺生津，益气健脾，滋养肝肾，方以消渴基本方加减。

黄  芪30g  党  参15g   山  药10g   茯  苓20g 
知  母10g  天花粉15g   麦  冬15g   葛  根20g 
枸  杞15g  山茱萸20g   五味子10g   生  地10g 
x14剂

  药后随症加减2月余，停用二甲双胍，格列喹酮减至一天一次，症状改善，空腹血糖控制在7mmol/l左右，疗效满意。

  按：糖尿病病位在肺、胃(脾）、肾，主要是肺燥、胃热、肾虚，日久气阴两虚，该方三证同治，全面调理，方中黄芪、党参、茯苓、山药益气健脾，脾健则水谷运化，以防精微下泄，葛根、天花粉、麦冬、知母清热润肺，生津止渴，山萸肉归肾经，补肾阴，张锡纯谓山萸肉“味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱”治疗消渴可收敛固久病导致的元气耗散，五味子味酸收敛固涩，止精防漏泄，山茱萸、五味子入肝，可补肝体，生地清三焦之热，又可入血分，清血热，直击消渴病之病机，全方共奏益气养阴，健脾生津，滋养肝肾，药证合拍，疗效满意。

  案二：

  张某，女，43岁，2021年3月25日就诊。

  主诉：肥胖15年，糖尿病2年

  现病史：患者素体肥胖，2年前确诊高血压、糖尿病，BP145/100mmHg，空腹血糖7-8.9mmol/l,予缬沙坦氢氯噻嗪片降压，血糖未规范治疗，体重75kg，身高158cm，腰围108cm，平素感乏力，怕冷，大便溏，舌质暗，有齿痕，苔白滑，脉细，中医辩证：脾虚痰湿证，治疗健脾理气，温阳化痰祛湿，六君子汤加减。

党  参12g   炒白术10g   茯  苓20g   炙甘草6g
肉  桂10g   陈  皮10g   法半夏12g   苍  术9g
红  曲10g   泽  泻15g   山  楂10g   淫羊藿10g 
姜  黄10g                                     
x15剂

  中药加上饮食运动三个月后，体重降至60kg，血糖控制7mmol/l以下，疗效满意。

  按：消渴的发生与气虚、阴虚、痰湿、瘀血、体质有关，该患者素体脾阳虚弱，运化失司，水谷精微失于输布，化为膏脂，湿毒积聚而酿成痰湿之体，脾阳虚失健运，脾不散精而复为消渴，治疗宜标本兼顾，健脾益气，化痰祛湿，温阳化饮，调理痰湿之体，方中党参、茯苓、白术，炙甘草健脾益气，陈皮、法半夏理气化痰，苍术燥湿运脾，淫羊藿、肉桂温肾阳，助脾阳温化痰湿，茯苓.荷叶渗湿泄浊，红曲健脾消食，泽泻利水疏肝减重降浊，生山楂、姜黄健脾活血降浊，诸药合用，脾得健运，痰湿水浊得化，体重下降，血糖血压得降。

  案三

  张某某，男，64岁，退休职工，2022-5-7就诊。

  主诉：发现血糖升高20年，双下肢麻痛3年，加重3月。

  现病史：患者血糖升高20年，一直未规范治疗。平时血糖未检测，近3年因血糖控制欠佳住院治疗，规范降糖治疗，血糖控制可，但仍感双下肢乏力，麻木，刺痛，一直以弥可保、蚓激肽原酶维持治疗，疗效不明显，求治于中医，症见：双下肢乏力，麻木，刺痛，怕冷，面色不华，睡眠差，舌质暗苔白脉弦细，专科检查，BMI23kg/㎡，双足背皮温稍凉，双侧足背动脉搏动正常，随机血糖8.9mmol/l，既往有高血压病史，一直服缬沙坦氨氯地平片维持治疗，血压控制可，有脑梗死、高脂血症病史，服阿司匹林肠溶片100mg qd，阿托伐他汀钙片20mg  qd，吸烟史30余年，每天半包，近年来已戒，少量饮酒。中医辩证：消渴痹证，气滞血瘀兼阳气不足，治宜益气活血，温阳通络止痛，内服中药，外用中药熏洗,院内制剂熏洗包熏洗双下肢每日30-40分钟，每日早晚各一次。

黄  芪30g  当  归20g  川  芎10g   丹  参15g
牛  膝 10g  地  龙10g  鸡血藤30g   桂  枝10g 
鹿角胶10g   细  辛6g  水  蛭6g    制乳香6g 
制没药6g   甘  草6g   威灵仙15g 
x14剂
熏洗包（院内制剂）
透骨草 伸筋草 鸡血藤 秦艽 细辛 苏木  桂枝  艾叶 川芎等
门诊随证治疗三个月，双下肢麻木、疼痛，怕冷等症状改善，睡眠平，大便可，面色转华，疗效满意。

  按：糖尿病周围神经病根据不同表现，属于中医“血痹”“麻木”“痛症”“萎症”的范畴，临床上以“凉、麻、痛、萎”为四大主症，中医认为“气不至则麻”“血不荣则木”“气之失养则萎”，DPN属于消渴变证，是由于消渴病日久，气血阴阳亏虚，气虚则血运无力，阴虚则无力行舟，脉道涩滞，从而导致脉络瘀阻，以气血亏虚为本，日久导致阴阳两虚，因虚致瘀，瘀血阻络，筋脉肌内失去温煦濡养而发生本病，属本虚标实之证，其中黄芪大补元气，气行则血行，当归、川芎、丹参、鸡血藤，补血养气，活血化瘀，其中川芎为血中之气药，其发散通达，活血，止痛疗效于一身，与黄芪共为君药，地龙、水蛭虫类药，擅长搜风通络，化瘀止痛为臣药，桂枝，细辛，鹿角胶，温经通脉散寒，助阳化气为佐药，牛膝引血下行，助药力通达下肢病变，强筋健骨为使药。

  外用有透骨草，辛散温通，长于舒筋活络，活血止痛，祛风除湿，苏木、伸筋草、鸡血藤等，活血祛瘀止痛，乳香、没药活血止痛，内服能通达气血，外敷透达经络，草乌、川乌、艾叶、川芎能辛温，散寒止痛，外用方偏于温经散寒，活血通经止痛，内服方偏于内养气血，活血温阳通络，两方合用，标本同治，攻补兼施，补而不壅，攻而不滞，共奏益气活血，通络止痛之功。