三公扑克

  痹症是一类由外邪侵袭人体，痹阻经络气血，致肌肉、筋骨、关节等酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚则关节肿大灼热等病症，大抵涉及现今风湿性关节炎、风湿热、类风湿关节炎、骨关节炎、结缔组织病和神经痛等。本病的发生是由内虚外感形成，人体阴阳气血亏虚、脏腑功能失调、风寒湿热侵入人体，化毒深伏，以痰浊瘀血凝结、阻滞气血运行形成寒热错杂，虚实夹杂，痰瘀互结 ，毒邪深伏的复杂病机，治疗颇为棘手，临床上当细明辨。

  一、辨病邪性质，虚实多寡。

  痹症中邪气大致有风、寒、湿、热、痰、瘀,虽致病之邪多兼夹为患，但总以一种或数种为主，发病总属本虚标实，所谓“正气存内，邪不可干”，患者正气已虚，尤其是营卫之气已经虚弱，风寒湿邪才能侵袭入内，痹于经脉而发病，所以在辨证的同时，需要辨清虚实哪个方面较强，以考虑补虚药和祛邪药的孰轻孰重，一般来说，新病多实，久病多虚，以正虚为主要表现，当以补虚为要，兼以驱邪。临床上常见以下几种证型：

  1、风湿痹阻型

  主症：①关节疼痛、肿账，游走不定；②关节疼痛、肿账，时发时止。

  次症：①恶风，或汗出；②头痛：③肢体沉重。

  舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉滑或浮。

  治法：祛风除湿，通络止痛

  方剂：羌活胜湿汤 《内外份辨惑论》、蠲痹汤《医学心悟》、大秦艽汤《素问病机气宜保命集》

  中药推荐：羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、细辛、秦艽、桂枝、青风藤、穿山龙、黄芪、海风藤、桑枝、白芍、荆芥、白芷、葛根、乌梢蛇、威灵仙、薏苡仁、茯苓、陈皮。

  2、寒湿痹阻证

  主症：①关节冷痛，触之不温，皮色不红;②疼痛遇寒加重，得热痛减。

  次症：①关节拘急，屈伸不利;②肢冷，或畏寒喜暖;③口淡不渴。

  舌脉：舌体胖大，舌质淡，苔白或腻，脉弦或紧。

  治法：温经散寒，祛湿通络

  方剂：乌头汤《金匮要略》、桂枝芍药知母汤《金匮要略》、麻黄附子细辛汤《伤寒论》

  中药推荐：制附子，制川乌，桂枝，肉桂，麻黄，细辛，独活，黄芪，淫羊藿，姜黄，防风，鹿角胶，炮姜，五加皮，秦艽，茯苓，薏苡仁，白术，豨莶草，威灵仙，泽泻。

  3、湿热痹阻证

  主症：①关节肿热疼痛;②关节触之热感或自觉热感。

  次症：①关节局部皮色发红;②发热;③心烦;④口渴或渴不欲饮;⑤小便黄

  舌脉：舌质红，苔黄腻或黄厚，脉弦滑或滑数。

  治法：清热除湿，活血通络

  方剂：宣痹汤《温病条辨》、当归拈痛汤《兰室秘藏》、二妙散《丹溪心法》

  中药推荐：金银花，生地，丹皮，黄柏，生石膏，知母，玄参，青蒿，赤芍，白花蛇舌草，土茯苓，苍术，茯苓，猪苓，薏苡仁，绵萆薢，防己，滑石，车前草，桑枝，伸筋草，忍冬藤，青风藤，络石藤，黄芩，黄连，秦艽。

  4、痰瘀痹阻证

  主症：①关节肿痛日久不消;②关节局部肤色晦暗，或有皮下结节。

  次症：①关节肌肉刺痛;②关节僵硬变形;③面色黯黧:④唇暗。

  舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔腻，脉沉细涩或沉滑。

  治法：化痰通络，活血行瘀

  方剂：双合汤《万病回春》

  中药推荐：薏苡仁、当归、丹参、鸡血藤、陈皮、骨碎补、川牛膝、皂刺、半夏、独活、胆南星、僵蚕、地龙、白芥子，桃仁、红花、莪术、全蝎、土鳖虫、鸡血藤、络石藤、白花蛇，川贝母、苍术、徐长卿、川芎。

  5、肝肾不足证

  主症：①关节疼痛，肿大或僵硬变形;②腰膝酸软或腰背酸痛。

  次症：①足跟痛;②眩晕耳鸣;③潮热盗汗:④尿频、夜尿多。

  舌脉：舌质红，苔白或少苔，脉细数。

  治法：补益肝肾，蠲痹通络

  方剂：独活寄生汤《备急千金要方》、三痹汤《校注妇人良方》、虎潜丸《丹溪心法》

  中药推荐：肉桂、熟地、仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、乌梢蛇、补骨脂、牛膝、桑寄生、杜仲、续断、自然铜、骨碎补、龟板胶、乌梢蛇、鹿衔草、巴戟天、狗脊、千年健、枸杞子、制首乌、女贞子、旱莲草、山茱萸。临床

  用药体会：

  1、痹症的病因多以寒邪为主，所谓无寒不作痹，《内经》中虽记有“风寒湿三气杂至，合而为痹”之说，但寒邪与痹症的发病最为密切，这是寒邪的特性所导致的，因寒性凝滞收引，容易损伤人体阳气，导致机体的经络关节气血痹阻不通而产生疼痛，在风寒湿三邪中，风邪常因寒而生，寒邪常因风邪而重，而湿为阴邪，多从寒化，风湿两邪，若不兼寒邪，则难以发为痹症，所以痹症的治疗多以温通为主，临床中温散寒邪用得最多的为附子、乌头、天南星，若疼痛剧烈可用生川乌、生草乌，在临床中还可选用稀签草、威灵仙、秦艽、独活等辛散温通之品。即便是热痹,因其病理多从寒化而来，仍为寒邪阻滞经络，在治疗热痹方中加入温通之品，可收到很好的疗效。

  2、治湿宜结合健脾益气，即所谓 “脾旺能胜湿，气足无顽麻”。久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。

  3、辨病位用药：辨病位用药是根据痹证的病位不同，在辨证的基础上有针对性地使用药物，以提高治疗效果。痹在上肢可选用片姜黄、羌活、桂枝以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛者可选用独活、 川牛膝、木瓜以引药下行；痹证累及颈椎，出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛；痹证腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天、淫羊霍以补肾强腰，化瘀止痛。

  二、虫类及藤类药在痹症中的应用

  痹症初起时，多由风寒湿邪痹阻经脉，若道阻滞，影响气血津液的运行输布，累积筋骨、肌肉、关节，痹症日久，气血运行不畅日盛，瘀血、痰浊痹阻经络则出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大畸形、屈伸不利等，大多疼痛不已，即所谓“络瘀则痛”，“久痛入络”，此时用祛风散寒除湿清热等草木之品，疗效多不佳，必须借助虫类药物，剔风搜络，直达病所。常用药物如全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等。这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服。中病即止。

  中药的藤类药善走四肢，利关节，能很好地疏通四肢关节、气血经络，且具有引经的作用，能使诸药还达于四肢，加之藤类药物的大部分兼具养血之效，对于久痹入络、气血虚弱而见肢体麻木者,效果更佳。常用药如鸡血藤、海风藤、忍冬藤、络石藤、桑枝、桂枝等。在临床中根据辨证施治的原则，配用上述药,往往可增强临床疗效。

  三、扶正驱邪，活血通络治疗顽痹

  顽痹是风湿病中的一类疾病。“顽痹者，久久难愈也。”从病程和治疗难易程度命名。“顽痹”首见于隋·巢元方《诸病源候论》，与《内经》的“久痹”“痼痹”“留痹”相同。顽痹指久久不愈或长期反复发作的顽固风湿病。不对应某一种西医风湿病。临床常见的西医风湿病如类风湿关节炎、强直性脊柱炎，属于中医顽痹者较多。主要病痛病位在筋骨(关节是筋骨组织集结之处)。也可在皮、肌、脉。《素问·痹论》:“其入脏者死，其留筋骨间者久，其留皮肤间者易已”。上边的“死”指难治或致命，“久”指久久难愈，“易已”指相对易治。其总体病性是虚实夹杂，本虚标实。全身多虚，尤以肝脾肾气血阴阳虚损，局部多实，以邪气郁滞，痰瘀交阻，而出现不通则痛，不荣则痛。特点是久病入络，久病多瘀，久病必虚，久病及肾，以至久久难愈。

  顽痹选药原则：偏寒者多用桂枝、制川乌、制草乌、独活、老鹳草、络石藤、黄芪、熟地、当归、丹参、鸡血藤、醋元胡、甘草；偏热者多用忍冬藤、桑枝、蚕砂、栀子、士茯苓、草解、防己、青风藤、丹参、香附、生地、石斛、知母、黄芪；肝肾亏者多用淫羊藿、制首乌、桑寄生、川牛膝、当归、丹参、鸡血藤、白芍、独活、木瓜、威灵仙、甘草、黑豆。扶正不碍祛邪，祛邪不伤正气(也包括扶正不碍活血、活血不碍扶正;活血不碍祛邪，祛邪不碍活血)。这样才能逐渐打断虚、邪、瘀三者之间的恶性循环，治愈顽痹。

  类风湿性关节炎属于祖国医学中“顽痹”范畴,现代医学对其发病机理大多倾向于病人的免疫机制发生紊乱所导致的一种全身性疾病，因其主要表现在全身各个小关节,具有病程长、易反复、难治愈的特点，目前尚缺乏疗效确切而副作用小的药物,故一直被医学界认为是难治之症，中医药因其副作用小,疗效满意,具有广阔的前景,祖国医学认为该病的发病病机是肝肾精亏,命门火衰,卫阳空虚,屏障失调,风寒湿邪痹阻络道,痰浊瘀血留恋经脉,迁延不愈,遂成顽痹。因此治疗大法应为补益肝肾,温阳壮督,以治其本,祛风散寒,除湿通络,涤痰化瘀,攻治其标。自拟“补肾抗痹合剂”治疗类风湿性关节炎，疗效较为满意，举例如下：万某,男,58岁,干部,2021年2月17日就诊。患者全身关节肿痛5年,疼痛加重伴小关节变形1年。关节肿痛多在冬春阴雨、寒冷季节发作,晨僵明显。曾在某三公扑克 确诊为“类风湿性关节炎”,屡用针灸、理疗、温泉浴及多种中西药物治疗,未能减轻其肿痛。症见:面色苍白,喜暖畏冷,头昏耳鸣,腰膝酸软，舌质淡红,舌边见瘀斑、齿痕,舌苔白润,脉沉滑,两尺脉沉弱。查见:皮肤欠温,肢体清凉,全身关节肿痛,指趾关节肿大变形,活动受限;风湿常规检查:类风湿因子阳性,血沉80 mm/h,抗“O”1 250U,X线摄片示:双掌指关节间隙变窄,以小指关节最为明显,软组织轻度肿胀。诊断为类风湿性关节炎,中医以“补肾抗痹合剂”治疗。

  处方：
黄  芪20g  青风藤15g   乌梢蛇10g   蕲  蛇 6g  
五加皮10g  补骨脂15g   肉苁蓉15g   淫羊藿10g  
熟  地10g  当  归20g   制附片9g    桂  枝10g  
羌  活10g  独  活 10g  徐长卿10g   寻骨风10g  
薏苡仁20g  鸡血藤20g   白芥子10g   老鹳草12g
地  龙10g  红  花6g    川牛膝10g  三七粉3g(入空心胶囊 分2次吞服)。
同时予以甲氨喋呤10mg，1周1次口服，中药每日1剂，加水煎汁200mL，再次煎取150mL，2次取汁混合，分早晚2次温服。

  经服上方1个月,遍身关节肿痛减轻,再拟原方出入服药2个月,关节肿痛逐渐消退,面色转华,肢体转温,头昏耳鸣消失,大小关节活动渐渐灵活,已能扶杖行走,调治1年,周身关节肿痛消失,肢体功能活动已基本正常,生活也能自理,复查风湿常规:抗“O”500U以下,血沉20mm/h,类风湿因子阴性,随诊2年,病未复发。

  方中黄芪、补骨脂、肉苁蓉、淫羊藿、 熟地黄、当归、附片、桂枝、川牛膝补气益肝肾精血、温壮肾督阳气，青风藤、五加皮、羌活、独活、徐长卿、寻骨风、薏苡仁、乌梢蛇、蕲蛇祛风胜湿、散寒止痛，白芥子、老鹳草、鸡血藤、红花、三七粉化痰散结、行瘀通络。配合甲氨喋呤，不仅能改善、 控制症状，还能降低血沉、CRP，类风湿因子阴转，抗 CCP抗体下降，并能减轻甲氨喋呤的不良反应。